冠心病如何治疗

冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是指冠状动脉血流减少所致的心脏病，最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 (不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死。 诊断主要依据症状、心电图及负荷试验，有时需结合冠脉造影。 预防主要通过改变可逆性危险因素（如血脂异常、高血压、体力活动缺乏、肥胖、糖尿病和吸烟）。治疗包括各类药物及非药物手段，以减少心肌缺血、恢复或改善冠脉血流。

冠状动脉疾病

通常，冠状动脉疾病是由于

• 冠状动脉 动脉粥样硬化：大、中冠状动脉内膜下粥样斑块沉积
  

少数情况下冠状动脉疾病由于

• 冠状动脉痉挛
  

血管内皮功能障碍可促进动脉粥样硬化，引发冠脉痉挛，在没有心外膜冠状动脉狭窄或痉挛的情况下，内皮功能障碍也被认为是心绞痛的原因。

其他罕见原因包括冠脉栓塞、夹层分离、动脉瘤（如川崎病）和血管炎 （例如高安动脉炎） 。

冠状动脉疾病的治疗

• 药物治疗包括抗血小板药物、调脂药（例如他汀）及beta阻滞剂。
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
• 急性血栓形成者有时需要溶栓治疗
• 冠状动脉旁路移植术（CABG）
  

治疗总体目标是通过减少氧耗、改善冠状动脉血流，从而减轻心脏负荷，长期阻止和逆转动脉粥样硬化的进展。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）可改善冠状动脉血流。冠脉内急性血栓形成有时可采取溶栓治疗。

药物疗法

CAD患者的管理取决于症状、心功能及合并症。推荐的疗法包括。

• 抗血小板药物可预防血栓形成
• 他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇水平
• β受体阻滞剂可减轻心绞痛症状
  

抗血小板药物和他汀类药物可能通过改善动脉粥样硬化斑块稳定性和内皮功能来改善短期和长期预后。

β受体阻滞剂通过降低心率和收缩力以及降低心肌需氧量来减轻心绞痛症状。β受体阻滞剂还可降低梗死后的死亡率，尤其是在心肌梗死（MI）后左室功能障碍的情况下。

钙通道阻滞剂也有帮助。它们通常与β受体阻滞剂联合用于治疗心绞痛和高血压，但尚未被证明能降低死亡率。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

尽管有最佳的药物治疗方法，但对于急性冠脉综合征（ACS）患者或有心绞痛的稳定型缺血性心脏病患者，建议使用PCI。

药物洗脱支架， 在数周内释放抗增殖药物（如依维莫司、佐他莫司）的支架，可将再狭窄率降低至低于裸金属支架的水平， < 10%。大多数 PCI 都是通过支架完成的，美国使用的大多数支架都是药物洗脱支架。

没有严重梗塞或并发症的患者通常可以在植入支架后几天内恢复工作和正常活动。但是，建议所有患者进行心脏康复治疗。

金属支架固有的促凝性，可导致支架内血栓 形成， 多数发生在最初的24至48小时。晚期支架内血栓形成则发生在30天之后甚至1年以后（少见），金属裸支架和药物洗脱支架均可能发生，尤其易发生于停用抗血小板药物之后。金属裸支架在最初数周内发生进行性内皮化，可降低血栓形成风险。而药物洗脱支架通过释放抗增殖药物可抑制内皮化进程，促进血栓形成。因此接受支架植入患者应给予抗血小板药物。当前使用裸金属或药物洗脱支架的患者的标准治疗方案包括以下所有方面：

• 术中使用肝素或类似抗凝剂（如比伐卢定，特别适用于出血风险高的患者）
• 阿司匹林应长期应用。
• 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治疗至少 3 个月，最长 12 个月
  

冠状动脉旁路移植术（CABG）

CABG术中尽可能使用动脉（如内乳动脉、桡动脉）作为桥血管，必要时可使用自体静脉（如大隐静脉）。术后1年约85%的静脉桥血管可保持通畅，术后5年至少1/3的静脉桥血管出现完全闭塞。但术后10年高达97%的内乳动脉桥血管可保持通畅 。动脉桥血管壁还可增厚以适应增加的血流。对于合并糖尿病以及多支血管病变的患者，CABG优于PCI。

CABG通常是在心脏停搏、心肺体外循环的条件下进行的；体外循环机泵出和氧合血液。此种手术的风险包括卒中和心肌梗死。对心脏大小正常、无心肌梗死史、心功能正常和无其他危险因素的患者，围术期心肌梗死发生率<5%，卒中发生率1-2%，死亡率≤1%；手术风险随着年龄、合并左室功能不全及潜在疾病而增加。第二次搭桥手术的死亡率比第一次高3-5倍。

冠状动脉疾病的预防

根据《默沙东诊疗手册官网》的表述,，美国心脏协会（AHA）推荐采用汇集队列风险评估方程 来计算动脉粥样硬化性心血管疾病的终生患病风险和10年患病风险。风险计算器基于性别、年龄、种族、总胆固醇和高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平、收缩压（以及是否正在接受降压治疗）、糖尿病和吸烟状况。

冠心病预防包括 改变动脉粥样硬化危险因素:

• 戒烟
• 减轻体重
• 健康饮食
• 规律运动
• 血脂调节
• 减少盐的摄取
• 高血压的控制
• 控制糖尿病