没被狗咬却感染狂犬病 狂犬病非典型传播途径

        罕见！  没被狗咬却感染狂犬病？  国内报道 1 例黏膜传播

        未被狗咬，却罹患狂犬病

        2013 年，南京市第二医院收诊了一位 41 岁中年男子。他因持续两天的「 全身不适、睡眠障碍、冷汗醒来、对空气和声音过敏、不自主咽部肌肉收缩，饮水进食呛咳 」被家人送来医院。在医院对该男子进行检查时，患者表现出明显的激动、谵妄和幻觉，而他唾液样本的核酸检测显示：  狂犬病病毒阳性。

        即便医院尽全力对患者进行了支持与对症治疗，但该男子仍不幸于入院后第二天死亡。

        奇怪的是，该男子其实并没有被「 疯狗 」、「 病猫 」咬伤，真正与患病动物接触的是他 17 岁的儿子。

        一个月以前，患者与儿子在村子里散步时，儿子左腿不幸被一只流浪狗咬伤了。见到伤口正在出血，出于担心狂犬病的缘故，患者立即用水清洗儿子的伤口。 在清洗儿子伤口时，患者曾蹲下 吸吮 伤口处「 有毒的血 」，然后吐出。如此重复多次以后，才和家人一起送儿子去当地医院进行伤口的处理。

       在受伤后一小时内，男孩送被到当地一家医院，医生为其清理了伤口并注射了 免疫球蛋白 和 第一剂狂犬病疫苗； 在被咬后的 第 3、7、14 和 28 天，男孩又接种了 4 剂 狂犬病疫苗。

        同时，接诊医生建议「 吸过血 」的患者也同样接受暴露后预防（ 即免疫球蛋白 和 疫苗 ），但患者担心治疗成本较高，并认为自己已经把所有吸出的「 毒血 」都吐掉了，不会「 这么倒霉 」，所以拒绝医生的建议，没有接受任何治疗。

        本以为这次风波就这样过去，然而仅一个月后，患者就因 狂犬病 急性发作而离开人世。而真正被咬伤的 儿子，至今仍然健康。

        没有被狗咬伤，也会得狂犬病吗？  狂犬病由狂犬病病毒引起，致死率近 100%。

        病毒或可通过 黏膜 传播  

        通常情况下，狂犬病 病毒的主要传播途径是通过 病犬 或其他带病 动物 的 咬伤。动物 唾液中 的病毒可以通过伤口入侵，进而传播到身体的神经支配区域。病毒随后通过周围神经向中枢神经系统蔓延，一旦病毒到达大脑，就会在神经细胞内快速增殖，扰乱它们的正常功能，但不会直接导致神经细胞死亡。 此后，病毒会向外周神经系统扩散。在此过程中，受感染者独特的行为和一系列神经性病症开始发展，这些改变有利于携带病毒的唾液传播到新的宿主，例如攻击性的增强会导致主动咬伤其他动物或人。

        狂犬病 病毒已经被证明，可以从 人类 狂犬病患者的 唾液、气管 和 鼻腔分泌物、泪液、脑脊液、尿沉渣 等多种体液中分离出来。带有病原体的体液一旦接触到破溃的皮肤及黏膜组织，既可能出现 狂犬病 感染风险。

        通常认为，在不破坏黏膜组织或者无伤口、无出血的破溃情况下不具有感染狂犬病的风险。 但某些罕见病例提示，狂犬病 亦可以通过 非典型 途径进行传播。

        前述病例中「 吸毒血父亲 」的感染即是通过一种非典型的途径  ——  黏膜传播。

        病犬 含有病毒的唾液在伤口处停留，而患者的 吮吸 则给予了病毒通过口腔黏膜侵入人体的机会，这最终导向了患者的死亡。类似的报道包括曾有 患狂犬病 的母亲传染给了哺乳期的 婴儿，由于狂犬病毒不能够通过胎盘，同样提示存在着 婴儿 通过口腔黏膜接触母亲带有病原体的 体液 从而造成感染的可能。

        其他报道较多的途径还包括 器官 移植。

        2005 年，一名器官 捐赠者 在器官捐赠前 3 天死于狂犬病，但在捐赠及审查程序中并没有被诊断出 狂犬病。该捐赠者的 肝脏、肾脏 和 角膜 如期移植给了 4 个接受器官移植的患者。但在移植后的几周内，这些患者都出现了 狂犬病 的典型神经系统症状：  如发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、感觉异常 和 肌肉痉挛 等。其中 3 名患者最终死亡，而第 4 名患者在接受一系列治疗后存活下来。

        2015 年 7 月，中国北京，一名医生诊断出 两名 接受了同一个器官捐赠者 肾脏 移植手术的患者患有 狂犬病。该器官捐赠者死于不明原因的急性进行性 脑炎，但在捐赠前同样未被确诊为狂犬病。这两名患者的 狂犬病 潜伏期分别为 42 天和 48 天。两名患者 的神经状况出现了改变，并在移植手术后 80 天内逐渐恶化，最终陷入深度昏迷，最终去世。

        2016 年，中国长沙的一位器官捐赠者，一个既往健康的男孩，突然出现了进展性的发烧、失眠和烦躁，检查结果表明可能存在 病毒性脑炎，但是直到他死亡前，其 狂犬病 病毒血清抗体 ELISA 试验结果都呈阴性。他的 肾脏 被取出移植给 两位 女性，然而在移植后的 40 和 43 天，两位 女性受体先后表现出「 恐水、恐风、畏光和疲乏 」进而昏迷死亡。

       更罕见的 狂犬病 传播还有 飞沫 或 气溶胶 吸入途径。

        1956 年，一位经常在美国 数百万 蝙蝠出没的洞穴进行研究的 昆虫学家，吸入洞穴内的 气溶胶 后感染了 狂犬病。而其余 两例 通过 气溶胶 吸入传播的实验室工作人员的 狂犬病 病例中，一例在强化治疗后康复，但另一例死亡。

        由 非咬伤 暴露造成的狂犬病病例很罕见，主要见于 黏膜 污染，器官 和 组织移植 以及 气溶胶吸入。食用受感染 动物肉 从而导致 狂犬病 确有可能，然而相关的病例及其罕见。相较于此途径，宰杀 和 加工 患狂犬病动物的肉从而导致 病毒 经由 破损皮肤，黏膜处 入侵机体，进而损伤神经诱发一系列「 死亡进程 」的风险更高。

        作为一种 死亡率 接近一百的「 超级杀手 」，面对 狂犬病，除了警惕常规途径，亦要提高意识预防 非典型 途径中的暴露，建立更完善 狂犬病 的筛查和预防措施，重视暴露后预防和疾病的早期诊断和治疗。



致谢：本文经 上海市公共卫生临床中心传染科主任医师 徐庆年 专业审核

        上海市公共卫生临床中心传染科主任医师 徐庆年 审核意见：

        狂犬病 是 狂犬病病毒 引起的 急性传染病，主要传播途径是通过感染狂犬病 病毒 的 动物咬伤 或 抓伤人 后传播至人，也可通过 黏膜 进行传播。一旦发病，出现 狂犬病症状，病死率 近乎 100%。

        规范处理伤口，才能有效预防 狂犬病。该病例属于 患者不规范 地错误处理儿子的 咬伤伤口 造成的，即用嘴巴 吸吮 儿子伤口污染血液造成的 黏膜 直接暴露。病例中「 吸毒血父亲 」的感染即是通过一种非典型的途径 —— 黏膜传播。病犬 含有病毒的唾液在伤口处停留，而患者的 吮吸 则给予了病毒通过口腔黏膜侵入人体的机会，这最终导向了 患者 的死亡。也就是说含有 狂犬病 病毒的体液（包括血液、分泌物）一旦接触到 破溃 的皮肤及黏膜组织，就会有狂犬病病毒感染风险。

        该病例不属于 狗 直接咬伤或抓伤，这种情况比较少见，不过也明确可以判断属于 三级暴露 （ 黏膜直接接触狂犬病病毒污染血液 ），可惜没有进行（ 患者拒绝 ）进行规范处理。

        通过这个病例有三点需要注意：  第一，处理可能有狂犬病风险的伤口，需要专业人员处理，不可以通过「 吸血 」这种错误方式；  第二，狂犬病预防，需要坚持 世界卫生组织「 局部处理 + 疫苗 + 狂犬病免疫球蛋白 （ III 级暴露 ） 」 三管齐下原则；  第三，加强狂犬病科普宣传，对狂犬病病毒感染风险，不可以存在侥幸心理，更不可因为处理 费用 不进行预防处理或不规范处理。

        器官 移植传播近年报道，已经引起 器官移植 医生重视，并注重捐赠器官感染受赠者风险。

        少数是在 宰杀 和 剥皮，切割 患狂犬病动物等过程中 损伤皮肤 的也导致狂犬病病毒感染。

        蝙蝠活动的洞穴可以造成 狂犬病 气溶胶传播。

        另有罕见的报道：曾有 患狂犬病 的母亲传染给了哺乳期的 婴儿，由于狂犬病毒不能够通过胎盘，提示存在着婴儿通过口腔黏膜接触母亲带有病原体的体液从而造成感染的可能。

        总之，狂犬病 病毒感染常见的感染途径是 咬伤，也可以是带病毒的 唾液、血液、分泌物 等经过各种伤口或黏膜进入体内，造成感染。所以必须重视 狂犬病 暴露预防处置，也要重视狂犬病少见感染途径风险，进一步降低 狂犬病 危害。

.