冠心病如何治疗

冠心病的治疗包括各类药物及非药物手段，以减少心肌缺血、恢复或改善冠脉血流。
• 药物治疗包括抗血小板药物、调脂药（例如他汀）及β阻滞剂。
• 经皮冠状动脉介入治疗
• 急性血栓形成者有时需要溶栓治疗
• 冠状动脉旁路移植
治疗总体目标是通过减少氧耗、改善冠状动脉血流，从而减轻心脏负荷，长期阻止和逆转动脉粥样硬化的进展。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）可改善冠状动脉血流。冠脉内急性血栓形成有时可采取溶栓治疗。
药物疗法
根据《默沙东诊疗手册》的表述，冠心病患者的管理取决于症状、心功能及合并症。推荐治疗包括抗血小板药物预防血栓形成及他汀类药物降低LDL胆固醇（通过提高斑块稳定性及内皮功能，改善短期和长期预后）。β阻滞剂可有效减少心绞痛发生（通过减慢心率、减弱心肌收缩进而降低心肌氧耗），并降低梗死后死亡率，特别对于心梗后存在左室功能不全的患者。钙通道阻滞剂经常在处理心绞痛和高血压时与β阻滞剂合用，但尚无证据表明其能降低死亡率。硝酸酯类能够扩张冠脉，减少静脉回流，降低心脏做功，从而迅速缓解心绞痛。长效硝酸酯类有助于减少心绞痛发生，但并不降低死亡率。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂在左室功能不全的CAD患者中最为有效。
对于内皮功能障碍的处理目前仍缺乏证据，药物治疗基本同大血管动脉粥样硬化，但也有人提出β阻滞剂的使用可能加重内皮功能不全。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
尽管有最佳的药物治疗方法，但对于某些急性冠脉综合征（ACS）或稳定的缺血性心脏病患者，建议使用PCI。
PCI最初只是单纯的球囊成形术。但是，大约有5％至8％的患者在进行球囊血管成形术后出现突然的血管闭合，导致急性心肌梗塞，通常需要进行紧急旁路手术.此外，约30-40% 患者在6个月内可发生血管再狭窄，其中1/3患者最终需要接受再次血管成形术或CABG。血管成形术之后置入金属裸支架可降低再狭窄发生率，但许多患者仍需要接受反复治疗。
药物洗脱支架能在数周之内释放某种抗增殖药物（如西罗莫司、紫杉醇、依维莫司），将再狭窄率降至<10%。2006年由于对药物洗脱支架及支架内血栓的争议，大多数中心减少了药物洗脱支架的应用；然而最终研究表明，急性血栓形成的风险远低于以往的认识。随着药物洗脱支架制作工艺的改进和发展，支架内血栓的发生率已经显著降低。目前绝大多数PCI需要植入支架，在美国所应用的支架中有3/4为药物洗脱支架。
无明确心肌梗死或并发症的患者接受支架植入后可很快恢复工作和日常活动，但6周内应避免剧烈运动。
金属支架固有的促凝性，可导致支架内血栓 形成，多数发生在最初的24至48小时。晚期支架内血栓形成则发生在30天之后甚至1年以后（少见），金属裸支架和药物洗脱支架均可能发生，尤其易发生于停用抗血小板药物之后。金属裸支架在最初数周内发生进行性内皮化，可降低血栓形成风险。而药物洗脱支架通过释放抗增殖药物可抑制内皮化进程，促进血栓形成。因此接受支架植入患者应给予抗血小板药物。当前使用裸金属或药物洗脱支架的患者的标准治疗方案包括以下所有方面：
• 术中使用肝素或类似抗凝剂（如比伐卢定，特别适用于出血风险高的患者）
• 阿司匹林应长期应用。
• 氯吡格雷，普拉格雷或替卡格雷至少6~12个月
在手术前开始使用新的抗血小板药物可获得最佳效果。
接受择期支架植入术、病情稳定的患者（即无合并症，无急性冠脉综合征）不再常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。尽管存在争议，糖蛋白IIb/IIIa抑制剂对一些急性冠脉综合征患者可能有获益，但不应作为常规使用。到达心导管室之前应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂是否有获益尚不明确，大多数中心不建议在此情况下使用。
一种 他汀类药物 如果尚未使用是因为PCI本身不能治愈或阻止CAD进展，则应在支架置入后开始使用。已有证据表明他汀类药物可改善长期无事件生存率。术前使用他汀类药物可降低围手术期心肌梗死风险。
PCI总体风险与CABG相当，前者死亡率<1%，Q波型心肌梗死率<2%。在<1%的患者中，夹层引起管腔闭塞需要紧急实施冠脉搭桥手术。PCI患者的卒中风险明显低于CABG患者（0.34％ vs 1.2％）。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
CABG术中尽可能使用动脉（如内乳动脉、桡动脉）作为桥血管，必要时可使用自体静脉（如大隐静脉）。术后1年约85%的静脉桥血管可保持通畅，术后5年至少1/3的静脉桥血管出现完全闭塞。但术后10年高达97%的内乳动脉桥血管可保持通畅。动脉桥血管壁还可增厚以适应增加的血流。对于合并糖尿病以及多支血管病变的患者，CABG优于PCI。
CABG通常是在心脏停搏、心肺体外循环的条件下进行的；体外循环机泵出和氧合血液。此种手术的风险包括卒中和心肌梗死。对心脏大小正常、无心肌梗死史、心功能正常和无其他危险因素的患者，围术期心肌梗死发生率<5%，卒中发生率1-2%，死亡率≤1%；手术风险随着年龄、合并左室功能不全及潜在疾病而增加。第二次搭桥手术的死亡率比第一次高3-5倍。
25-30％患者在体外循环后会出现认知障碍或行为异常，可能由来源于体外循环机的微栓塞所致。认知或行为的变化在老年患者中更为普遍，提示这些变化可能是由于减少的“神经储备”，导致老年患者对体外循环期间发生的损伤更为敏感。认知障碍的严重程度可轻可重，持续数周至数年。为使该风险降至最低，一些中心采用了“心脏不停跳”技术（即不用心肺体外循环），由机械装置稳定心脏，在此基础上进行手术。然而，长期研究未能证明这种方法与传统泵内冠状动脉搭桥术相比有更持久的获益。
接受旁路手术后冠心病仍可能进展。术后桥血管吻合口近端的冠脉闭塞发生率上升。血栓形成导致静脉桥血管早期闭塞，而动脉粥样硬化所致内膜和中膜退行性变会导致静脉桥血管晚期（数年后）闭塞。阿司匹林可延长静脉桥血管的通畅时间。而持续吸烟可严重影响静脉桥的通畅程度。CABG术后应开始或继续使用最大耐受剂量的他汀类药物。

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