放开势在必行 大面积感染难以避免 免疫屏障成败在老人
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2022-12-06
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本帖最后由 一路陪伴 于 2022-12-6 16:36 编辑
回归正常生活，中国要怎么过免疫屏障这一关？
撰文 | 商周
新冠疫情在全球蔓延已近三年，世界陆续回归正常生活。现在轮到中国了 ……
上周末开始，中国的防疫政策开始转向： 杭州不再开展常态化核酸检测，除了特殊场所，进入公共场所不再扫场所码； 北京等地开始探索阳性居家隔离； 广州的餐饮、商场也从静默中恢复开放。
虽然新冠病毒的 重症率 和 病死率 已经大幅下降，但考虑到奥密克戎毒株超强的传播能力，放开管控势在必行而大面积感染也难以避免。
Nature 杂志近期提出了一个问题： 中国能否在放开的同时，避免一波死亡潮？
想要回答这个问题，至关重要的是中国的 免疫屏障 建得怎么样了？ 尤其是老年人的免疫水平几何？ 我们能从部分发达国家老人接种率超高的经验中学到什么？
三种不同的防疫模式
在过去的近三年时间里，各个国家根据各自的实际情况采用了不同的防疫模式，大致可以归为三类。
第一类模式是始终坚持拉平死亡和重症曲线，即防疫的目标不是消灭病毒，而是尽量减少病毒所带来的伤害，把疫情控制在医疗资源可以应付的范围，无论是疫苗接种普及之前还是之后都是如此。大多数欧美国家采用的都是这类策略，包括德国、美国等。
第二类模式是在疫苗接种普及前采用严格防控，等疫苗接种普及后采用拉平曲线的防控策略。使用这类模式的代表有新西兰、澳大利亚和新加坡。
第三类模式是一直坚持严格防控，代表性的国家是中国。
三种不同防疫模式示意图 商周制图
因为防疫模式的差异，这些国家的疫情进展也很不相同。这一点可以从分别代表以上三种模式的 德国、新西兰、中国 的疫情走向上体现出来。
三种防疫模式代表性国家的疫情走势图 商周制图
从上图中可以看到，一直坚持拉平曲线的 德国 感染人数在2021年5月疫苗普及之前，每10万人口的感染人数已经达到了近5000人，其中死亡人数更是高达每10万人口100人。而这个时间点的 新西兰 和 中国 因为采用了严格的防控策略，每10万人口的感染和死亡人数都维持在一个极低的水平。
等到疫苗接种普及之后，因为疫苗接种所带来的保护作用，德国的防疫策略进一步放松，与之相随的感染人数的激烈增长，每10万人口的感染人数从之前的5000人上升到了现在的4.4万人； 但因为疫苗的保护作用，相应的每10万人口的死亡人数从原来的100人只上升到了180人。
疫苗普及之后的 新西兰 慢慢放弃了严格防控，改用拉平曲线的策略。随之而来的是井喷式的感染病例的增加，现在每10万人口的感染人数达到了近4万人。在死亡人数上，每10万人口是约60人。
如果拿 新西兰 和 德国 相比就会发现，两国人群中新冠自然感染比例的差距已经不大，但 德国 的新冠相关死亡的比例却是 新西兰 的 3倍 左右，主要原因就是 新西兰 在疫苗普及之前采用了严格的防控措施，避免了 免疫屏障 建立起来之前的高病死率所带来的大量死亡。
和 德国 和 新西兰 不同，中国 一直以来坚持严格防控，所以在感染和死亡人数两项指标上都依然保持在一个较低的水平，每10万人口的感染和死亡人数分别只有114和0.37，远远低于 德国 和 新西兰。
因此，从新冠 感染人数 和 死亡人数 来看，一直采取严格封控的 中国 成绩更好。但同时我们也应该意识到，这样的严格封控是一种不可持续的方案。因为新冠病毒还将与人类共存很长一段时间，中国如何以最小的损失回归正常的生活，成为了一个极具挑战性的任务。
从之前采用了 严格封控、疫苗普及 之后再慢慢放开的 新西兰、澳大利亚、新加坡 以及 香港 等地的经验来看，在疫情管控放开之后将会带来 感染人数的剧烈的增长。
虽然当前流行的新冠病毒感染所导致的是一种 自限性疾病，90% 以上的被感染者不需要任何治疗就可以自行康复，但很小一部分会发展成重症需要治疗，还有极小一部分被感染者会死亡。所以，放开疫情管控回归正常生活所付出的主要代价就是 重症 和 死亡 的多少。
那么，如果中国要回归正常生活，将要付出多大的代价呢？
根据12月2日广州疫情防控新闻发布会的数据，本轮疫情广州市累计报告新冠肺炎阳性 感染者 16.27万例，无症状感染者占感染者总数约 9成，重症、危重症仅 4例，无死亡病例 。
根据这一官方信息，这次由奥密克戎主导的广州疫情的重症率只有 0.0025%, 而死亡率到目前为止为 0。
无独有偶，今年上海疫情结束后，上海华山医院 张文宏教授 等人开展的一项研究表明：奥密克戎检测呈阳性后住院的超过 3.3万名 患者中，只有 22人 出现重症 。
来自广州和上海的这两组数据让人乐观，甚至可能有人会解读为奥密克戎的危害已经远远小于流感。（ 注：季节性流感导致的重症率为 0.7% 左右，病死率约 0.1%。 ）
但面对这样的数据，我们还是先谨慎一些，这是清零政策和严格防控下的非常态数据。可以参考已经回归正常生活的世界各地其他国家的情况。
根据 https://ig.ft.com/coronavirus-chart 所提供的信息，我们可以将今年4月1日到12月1日间各国或地区死亡病例总数除以新增感染总数，从而得到一个大致的感染病死率。
今年4月1日到12月1日间各国或地区新冠感染病死率大致情况|图源：商周制图
从上图中可以看到，由奥密克戎所主导的今年4月份以来的疫情里，上面 六个国家或地区 中感染病死率最高的是中国 香港（0.29%），最低的是 新加坡（0.04%），而欧洲的德国、大洋洲的新西兰以及亚洲的日本和韩国则都在这个范围之间。
另有来自新加坡卫生部的数据显示，今年9月1日至10月15日期间，接种过疫苗的病死率为 0.021%；即便是未有疫苗基本保护的，病死率为 0.062%。
日本东京都政府的数据也显示，今年夏天第七波新冠疫情的死亡率为 0.09%，低于此前第六波疫情的 0.14%。
换句话说，在世界其他国家和地区，奥密克戎突变株感染所带来的病死率在为 0.1% 上下波动，和季节性流感相差无几，部分国家和地区的近期数据显示，新冠病毒的病死率甚至低于流感。
但我们需要注意的是，奥密克戎的病死率之所以降到了类似流感甚至低于流感的水平有两个重要的前提。
一方面，这些国家和地区大部分都接种了高效的新冠疫苗，尤其是 mRNA 疫苗，这为 免疫屏障 的建立提供了保障。
另一方面，部分国家的部分人群已经被 自然感染。比如在德国，在今年4月份之前就已经有了三分之一的人已经被新冠病毒感染。哈佛、耶鲁和斯坦福的一项研究显示，全美 94% 的人感染过新冠。
这些感染者康复后，将是对新冠病毒免疫力的加强；而那些在疫情流行早期因为感染而去世的病例，则降低了高危人群的数量，从而减少了在之后奥密克戎疫情中的重症和死亡率。
不管如何，新冠病毒对人类的危害是不分国界的。即将回归常态社会秩序和生活的中国，不可避免地将迎来大规模的感染。在统计口径一致的情况下，病毒的感染死亡率可能不会低于上面几个国家或地区。
至于具体将出现多少重症和死亡，主要取决于人群中对新冠病毒的 免疫屏障 的建设情况，这也恰恰是我们需要为回归正常生活所要做的准备。
中国的免疫水平如何？
针对新冠病毒的免疫屏障来源于两个方面 ——
一是 新冠疫苗的接种所产生的免疫力；
二是 自然感染所产生的免疫力。
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对于绝大多数人都没有被感染的中国来说，主要靠的就是 疫苗接种。而老年人中疫苗接种的普及程度，则直接决定了新冠感染的 重症率 和 病死率。
关于我国的新冠疫苗接种的普及情况，国务院联防联控机制2022年11月29日15时召开新闻发布会提供了以下信息 ：
“ 截至2022年11月28日，全国累计报告接种新冠病毒疫苗 34亿4345.1万 剂次，接种总人数达 13亿463.1万，已完成全程接种的 12亿7283万人，覆盖人数和全程接种人数分别占全国总人口的 92.54%、90.28%，完成加强免疫接种 8亿1117.6万人，其中包括序贯加强免疫接种的 4722.7万人。60岁以上 老年人接种的覆盖人数为 2亿3940万人，完成全程接种 2亿2816.5万人，覆盖人数和全程接种人数分别占老年人口的 90.68%和86.42%，完成加强免疫接种 1亿8151.1万人，其中 80岁以上 老年接种的覆盖人数为 2742.6万，完成全程接种 2356.3万人，覆盖人数和全程接种人数分别占 80岁以上 人口的 76.6%、65.8%，完成加强免疫接种 1445.6万人。”
根据以上信息，我们可以计算出我国 60岁以上 人群中，完成 两剂 接种和 三剂 加强针这比例分别是是 86.4%和 68.7%，而这在更需要疫苗保护的 80岁以上 人群中则只有 65.8% 和 40.4%。
我们同样把德国的数据拿来做一个对比。
在德国，全国 60岁以上 人群中的以上两个比例则分别高达 91.4%和84.7% 。
中德两国疫苗接种情况对比图 图源商周
从上面的对比图来看，中国在全部人群中的完成两剂疫苗接种的最高。但在 60岁以上 的人群里，中国这一比例却要低于德国；尤其是在 第三针 加强针的接种上，更是差距明显。
因为新冠疫苗的保护效率会随着时间而降低，所以接种加强针显得尤为重要。这一点从从罗伯特科赫研究所的网站上提供的信息就可以体现出来：
2022年 没有接种疫苗的人感染新冠后重症率是 6.5%，而完成两剂疫苗接种的感染重症率是 2.9%，而完成了第三针加强针的感染重症率则只有 0.8%。
中国 在疫苗接种上不仅与 德国 存在差距，和 新西兰 相比也是一样。在新西兰 60岁以上 人群中的以上两个比例接近 95%，80岁以上 的人群中则是更高达 97% 。
因为老年人是新冠重症的高发人群，在这个人群中疫苗接种率的落后就意味着感染 重症 和 死亡率 的增加，这无疑是将是一个隐患。
总之，在疫苗接种建立 免疫屏障 上，中国也做了大量的努力，并且取得了一定的成绩，但与多数欧美发达国家相比还是存在一定的差距，这种差距尤其是表现在对最需要被保护的老年人群的接种上。如果再考虑到所接种疫苗的保护效率的不同，其中的差距还将进一步被放大。
提高老年人疫苗接种率，能从德国身上学到什么？
为什么德国能够做到老年人群中的新冠疫苗接种比例要高于普通人群呢？
其中的原因可能很多，但主要应该归功于以下四点：
1、 在疫苗接种的过程中，德国把老年人的疫苗接种放到了优先的位置。因为老年人是最需要保护的人群，两个国家在计划疫苗接种顺序的时候都把老年的接种都放到了优先的顺序，对于不方便出门的老人还提供了上门服务；
2、 对没有接种疫苗的人群做了一些行为上的限制，让他们的生活有所不便。在2021年7月到2022年6月间，德国大多数室内场所实行了 2G（ 感染康复或疫苗接种 ）或3G（ 感染康复、疫苗接种或抗原测试阴性 ）的准入规定。虽然这一规定现在已经不再实行，但在疫苗普及阶段的确起到了促进接种的作用；
3、 政府相关部门在有关疫情和疫苗接种的信息公开透明。在德国，每一级政府部门都会有疫情的数据统计情况，其中不仅有感染人数、重症和死亡人数，还有患者的年龄和疫苗接种信息。比如在去年9月我个人被新冠病毒感染期间，从市政府网站上就可以看到被感染者接种疫苗的具体情况，并且从中计算出当时两剂疫苗接种大概有 80% 的保护效率 ；
4、 在德国接种的疫苗里，主要采用的是高效的新冠 mRNA 疫苗，mRNA 的较高的保护效率，也是提高老年人接种意愿的重要因素。
无论如何，回归正常生活是大势所趋。那么，将要回归正常生活的中国，还能在免疫屏障的建设上做哪些努力呢？
为了更好地建立免疫屏障，个人在这里提两个建议。
第一是 更及时、详尽地披露疫苗接种的数据，让公众能够看见和听见。
虽然接种疫苗能够部分保护新冠病毒感染、降低重症和和死亡的发生是学术界的共识，依然有公众对这一点抱有怀疑的态度。因为普通公众不会去看学术论文，官方发布的信息在这一点上就显得尤其重要。
但遗憾的是，虽然中国在疫情防控上所投入的人力物力远远高于其他国家，但在疫情和疫苗接种的信息公布却不如人意。如果打开国家卫生健康委员会关于新冠疫情的网页，的确可以看到每天更新的疫情通报和疫苗接种情况的更新报道。一些地方每天也会开有关疫情进展的发布会。但无论是官方网页还是新闻发布会的信息都非常笼统，只有一个总体的数字，没有年龄和疫苗接种的具体信息，也没有及时和详细披露不良反应的相关数据。
另外，有些官方的信息可能还会让人产生不需要接种疫苗的想法。比如之前提到的广州这轮疫情总共 16.26万 感染者只有 4例 重症、0例 死亡的信息。面对从中计算出的0.0025%的重症率和0%的病死率，有些人可能就会产生这样的疑问：既然重症和死亡率这么低，为什么还要去接种疫苗？
所以，当发布这样的信息的之前，相关的部门应该自己先把其中极低的重症率和死亡率的原因搞清楚，同时也要调查疫苗接种在其中起了多大作用，以免误导公众认为奥密克戎不需要进行疫苗接种。
国家卫健委有关新冠疫情的网页截图
第二个建议， 加快疫苗的第三剂接种和序贯接种。
就像上面提到的，第三针加强针能提高对新冠病毒感染的保护。所以，为重点需要保护的人群进行第三针疫苗接种尤为重要。
2022年开始，国家卫健委开始部署序贯接种，此前虽然开始了第三针加强针接种，但主要是同源加强，如果基础接种是灭活疫苗，第三针也要使用灭活疫苗。
另外一种第三针加强针式序贯接种，指的是不同技术路线的疫苗的间隔接种。已经有研究表明，再接种两针灭活疫苗后再接种一剂 mRNA 疫苗的序贯接种不仅可以大大提高中和抗体的产生，而且在现实世界中也有很好的保护效果 。
来自香港现实世界的数据显示，在过去的一年里，80岁以上 的人群中没有接种疫苗的人群中的感染病死率为 14.6%，接种了三剂灭活疫苗的人群为 1.89%， 接种了两针灭活疫苗外加一剂 mRNA 疫苗的人群则是 1.24% 。
mRNA 疫苗是发达国家的首选疫苗，目前我国已经有 90%以上 的人口完成了两剂疫苗（ 绝大多数都是灭活疫苗 ）的接种，所以在接种了灭活疫苗后再接种 mRNA 疫苗是一个很好的选择。
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我家人都打了三针疫苗了，但其实家里免疫力最低的人是我，每年冬天都得感冒。流感每次都会把我带上。
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我也是打了三针，我妈也打了三针 ……
近日，国务院副总理孙春兰召开两场座谈会，均提到当前新冠疫情防控工作要“ 走小步不停步 ”。
如何理解“ 走小步不停步 ”？ 复旦大学附属华山医院感染科主任 张文宏 等专家作出解读。
“ 为什么要走小步，因为我们对脆弱的人群要提供一个充分的保护。” 在中华医学会2022年医学病毒学大会上，张文宏 表示，国际上的经验表明实施对脆弱人群的充分保护，感染新冠病毒的病死率将非常低。
“ 走小步不停步，意味着动态调整非常重要。” 12月4日，高福 在前述大会上也表示，工作的重点应从“ 病毒 ”转向“ 病 ”，做好对新冠病毒引发疾病的预防、管理和治疗。
那么，什么样的保护足够充分？ 接种疫苗可构筑免疫屏障 ！
当前“ 走小步 ”应对策略中的一项关键内容是： 加强全人群特别是 老年人 免疫接种。为什么要这样做呢？
张文宏 援引新加坡的死亡率数据表示，在打过疫苗的感染者中，新加坡的七天平均病死率（ 注：鉴于每日数据波动大，新加坡发布七天平均数据 ） 仅为 0.02%。
其中在 病死率 计算中权重占比最大的脆弱人群均接种了 第三针、第四针 新冠疫苗。“ 新加坡对脆弱人群的 三针疫苗、四针疫苗 接种都达到了 90% 以上。” 张文宏 说。
针对公众对“ 疫苗是针对原始株开发的疫苗，对奥密克戎变异株是不是还有保护效果 ”的疑问，张文宏 给出了自己团队发表在多个权威期刊上的研究结果。
很多接种过新冠疫苗的人，中和抗体 已经很低了，那么还有没有保护作用？ 张文宏团队 刚刚发表在《 细胞发现 》（ Cell Discovery ） 的研究对三针疫苗接种的患者进行了 B 细胞（ 提供免疫记忆的一类细胞 ）的单细胞测序分析，发现接种疫苗可以维持 B 细胞克隆的持续存在，意味着人体免疫系统对新冠病毒的“ 记忆 ”能够长时间存在。
那么，究竟如何建立一个防住突变株感染的免疫屏障？ “ 上海疫情时，我们发现接种疫苗后感染 BA.2 患者体内的抗体对后续的 BA.5、BA2.75 都具有非常强的中和效价。 ” 张文宏表示，“ 这提示我们，混合免疫可以构筑对奥密克戎的免疫屏障。”
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我从9月份就有预感，估计要躺平
我们还不是发达国家，人家日韩的人命没有你珍贵，人家上半年就躺平了
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现在，我们很危险 |
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我是自野蛮向文明的渡者，到达彼岸时被文明与野蛮之战所误伤。
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北京时间 12月6日下午，应 清华大学 邀请，中国疾病预防控制中心 原副主任、国家新冠病毒肺炎联防联控机制专家组 成员 冯子健，在线上作了一场题为《 如何理性面对奥密克戎 》的专题报告。
在专题报告中，冯子健 对当前和未来疫情发展形势作了判断。冯子健表示，“ 不论 （ 疫情防控 ） 政策以什么样的形式进行调整，我们多数人都难免遭遇一次感染。”
在 冯子健 看来，第一波 大规模疫情冲击的到来时间，与不同地区政策调整的方式、调整前的感染者人数、人口流动情况等因素密切相关。
“ 根据数学模型测算，当 第一波 大规模冲击达到最高峰时，我们人群中的感染率可能达到 60% 左右，随后会逐步回落到一个平稳期，最终我们可能 80%-90% 的人都会经历感染。” 冯子健 称。
他还提到，在应对第一波大规模冲击过程中，有三件事亟需做好 ——
1、 包括采取适当措施压制疫情感染高峰；
2、 医疗系统提前做好应对压力的准备；
3、 进一步加快疫苗接种，尤其是患有慢性病的老年人。
“ 采取适当的压制高峰的措施，包括减少人员聚集、减少人员流动、减少堂食、减少娱乐活动、鼓励非关键工作岗位居家办公等，减轻疫情高峰对医疗系统的压力。”冯子健 说，“ 当然压制高峰的代价是使疫情拖得更长，给社会经济、人民生活带来更大压力。这需要每个城市根据自身情况进行权衡。”
针对疫情高峰可能会给医疗系统带来巨大压力的问题，冯子健 认为，需要提前做好医疗服务的流程、模式转换的准备，使没有接触过新冠重症病例的医务人员尽快熟悉新冠的诊断、治疗的规则和流程，能够快速识别重症和有重症倾向的病人。此外，还要改进医院的管理模式，保护正在住院的其他各类病患，并尽量减少因医护人员感染而造成的人员压力。
冯子健 还建议，还未完成疫苗接种的老人尽快接种疫苗，“ 疫苗对于降低高危老人发生严重疾病风险的效果非常显著。”
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