房颤究竟该怎么治

心房颤动是一种快速、不规则的房性心律。症状包括心悸，有时疲乏，体力下降和晕厥先兆。可能形成心房栓子，有引起栓塞性脑卒中的明显危险性。诊断靠心电图。治疗包括用药物控制心率，用抗凝药物预防血栓栓塞，有时用药物或心脏转复的方法使心房颤动转复成窦性心律。
房颤的治疗
• 药物控制心室率或房室结消融
• 有时同步心脏电复律，药物或房颤基质消融以进行节律控制
• 预防血栓栓塞
如果怀疑有明显的基础疾病，新发房颤患者住院治疗可能会获益，但复发性房颤患者不需要住院治疗，除非有其他症状表明有这个必要。处理了诱发因素以后，心房颤动的治疗就集中在心室率的控制、心律控制和预防血栓栓塞上。
心室率控制
根据《默沙东诊疗手册》的表述，任何病程的心房颤动患者都需要心率控制（通常是达到静息时<100次/分）以控制症状和预防心动过速诱发的心肌病。
对急性阵发性快速心率（如140~160次/分），静脉用房室结阻断剂。警告：房室结阻断剂不应该用于房室附加通道参与（宽QRS波群可提示）的预激综合征病人；这些药物可增加经旁道传导的频率，可能导致心室颤动。如果怀疑儿茶酚胺过多时（例如甲状腺疾病、运动触发的情况下），优选beta-阻断剂（例如美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如，维拉帕米、地尔硫）也是有效的。地高辛是效果最差的，但如果存在 心力衰竭时可优先选择。这些药物可以口服以用作长期心率控制。当beta-阻断剂、非二氢吡啶类钙通道阻断剂和地高辛分别或联合应用无效时，可能需要应用胺碘酮。
心律控制
对于新发房颤直接导致心衰或其他血流动力学损害的患者，恢复正常窦性心律可改善心排血量。在其他病例中，心房颤动转复成正常窦性心律是最理想的选择，但是有此效果的抗心律失常药物（Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类）有副作用的风险并可能增加死亡率。转复成窦性心律并不能排除长期抗凝的需要。
同步心脏电转复或药物都能用于急性复律在尝试转复之前，心室率应被控制在<120次/分，许多患者应给予抗凝治疗。如果心房颤动存在已>48小时，患者通常应使用口服抗凝治疗（不管应用何种方法，复律都增加血栓栓塞的危险）。复律前应该保持抗凝 >3周，如果经食管超声心动图（TEE）未显示左心房血栓，则可在复律前给予较短时间的抗凝。心脏复律后至少应继续抗凝4周。许多患者需要长期抗凝治疗。
虽然复发率高，同步心脏复律（100J，如果需要其后可用200~360J）可使75%~90%的心房颤动病人转复成正常窦性心律。在操作前24~48小时应用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类 抗心律失常药物 可提高复律和其后窦性心律维持的有效性。对于短期的心房颤动、孤立性心房颤动或有可逆因素的房颤，心脏复律更有效；当左心房扩大（>5cm），心耳血流低，或有明显的基本的结构性心脏病存在时心脏复律较少有效。
使心脏复律成窦性心律的药物包括Ⅰa类（普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺），Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔、维纳卡兰）抗心律失常药。所有的药物都在约50%~60%的病人中有效，但不良作用不同。要在应用beta-阻断剂或非二氢吡啶类钙通道阻断剂控制心率后才应用这些药物。上述复律药物与口服剂型也可用于长期维持窦性心律（不论以往有无心脏复律史）。如何选择取决于患者的耐受性。然而，只发生在或几乎发生在休息时或睡眠时迷走神经张力高时的阵发性心房颤动，用消除迷走神经作用的药物（如丙吡胺）可能有特殊的效果。用beta-阻断剂可能能更好地预防活动诱发的房颤。
对一些反复发作阵发性房颤的患者而且若其能根据症状确定发作，一些医生建议患者准备药物，在心悸发作时自行服用单一负荷剂量的氟卡尼（≥70kg的患者使用300mg，其他患者使用200mg）或普罗帕酮（≥70kg患者使用600mg，其他患者使用450mg）以治疗（称为“随身携带药物”法）。该方法仅限于没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病的患者。这种方法可能存在一定风险（预计约1%），使房颤转为相对缓慢的房扑而出现1：1下传，心率在200～240次/分范围。 可以通过联用房室传导抑制药物（如beta-受体阻断剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）减少这种潜在并发症的发生。
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARBs）和醛固酮阻滞剂可能减弱心肌纤维化，这种心肌纤维化在心力衰竭病人中为心房颤动提供一种基质，但在心房颤动的常规治疗中这些药物的作用还待确定。
节律控制时的血栓预防
房颤患者，特别是那些发作已存在超过48小时者，在药理学或直流电复律后数周内仍有较高的血栓栓塞风险。如果当前的房颤不能明确是否在48小时内，患者在复律前应进行3周抗凝和复律后应抗凝至少4周，而不论患者的血栓栓塞事件风险如何。
替代的方法是病人可用肝素抗凝和做经食管超声心动图检查（TEE）；若左心房或附属内无血块，可立即作心脏复律，之后进行至少四周抗凝治疗。
如果由于血流动力学异常而必需紧急复律，可以复律，抗凝要在复律后立即开始，并持续至少4周。
如果当前的房颤确定是发生在48小时之内，患者是非瓣膜性房颤，不是在血栓栓塞事件高危者，可以不预先抗凝而进行复律复律后应抗凝治疗4周，但血栓事件低危者可能没抗凝这个必要。
复律后抗凝治疗4周后，一些患者仍需要长期抗凝。
房颤的消融治疗
对控制心率的药物无反应或不能服用这些药物的病人，可做房室结的 射频消融 以导致完全性房室传导阻滞；然后，植入永久起搏器。消融房室结两个通道中的一个（房室结改良术）可减少心房冲动传到心室的数量且可避免安置起搏器，但认为此法比完全消融的效果差，已经很少应用。
通过消融使肺静脉与左心房的电隔离，不引起房室传导阻滞就能起到预防房颤的作用。与其他疾病的消融相比，肺静脉隔离的成功率较低（60%～80%）而并发症发生率较高（1%～5%）。因此，该程序通常保留给最佳候选者（例如，没有显着结构性心脏病的年轻患者、没有其他选择的患者，例如耐药性房颤患者，或左心室收缩功能障碍和心力衰竭的患者。
血栓栓塞的长期预防
对于一些房颤患者，采取长程的防血栓治疗是其长期治疗的一个方面，这取决于对卒中和出血风险的估计。
风湿性二尖瓣狭窄和机械人工心脏瓣膜的患者都被认为是有血栓栓塞事件的高风险，与非瓣膜心房纤维性颤动且拥有额外的危险因素的患者是相同对待其他危险因素是由CHA2DS2-VASc评分评定。
不同地区的房颤抗栓治疗的指南不同。目前美国的指南如下：
• 对于患有风湿性二尖瓣狭窄、机械人工心脏瓣膜和非瓣膜性心房颤动且男性 CHA2DS2-VASc 评分≥2、女性≥3（推荐等级 I）的患者，推荐长期口服抗凝治疗，并可考虑用于非瓣膜性房颤患者，男性 CHA2DS2-VASc 评分≥1，女性≥2（推荐级别 IIb）。
• CHA2DS2-VASC评分男性为0、女性为1的非瓣膜性房颤患者，不推荐使用抗血栓治疗。（IIa级推荐）
• 房颤且有机械心脏瓣膜者要用华法林抗凝。
• 房颤伴显著二尖瓣狭窄患者用华法令抗凝。
对于需要口服抗凝剂治疗的非瓣膜性房颤患者，I 类推荐使用目标国际标准化比值 (INR) 为 2.0 至 3.0 的华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班。 对于适合使用维生素 K 拮抗剂抗凝剂（如华法林）或非维生素 K 拮抗剂抗凝剂（如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）进行抗凝治疗的患者，首选非维生素 K 拮抗剂抗凝剂（推荐等级）I级）。
对中度以上肾功能损害的病人需做出调整
如果适当的抗栓治疗都存在绝对禁忌时，可用外科缝扎或经导管闭合装置来处理左心耳。
患者的出血在风险可以用一些预测工具来判断，其中最常用的是HAS-BLED评分。HAS-BLED对于确定以下情况最有价值，即纠正相关因素后，出血风险降低，而不是识别有出血高危风险而不宜抗凝治疗的患者。
以上信息来源于MSD手册，需要了解更多默沙东医疗信息，可以通过MSD官网，下载默沙东诊疗手册APP。